加拿大实验室诊断项目支付改革：临床必需成唯一原则

，各省市对医疗服务项目的支付主要基于国家2001年发布的医疗服务价格规范目录，纳入项目主要是基本医疗服务项目，纳入原则是可及性技术和支付能力适宜技术[13]。由于医疗服务项目被动支付，近年来出现了过度检查、治疗等一系列问题[14]，这对医保基金管理提出了巨大挑战。根据全国卫生计生财务年报统计数据显示，临床检验项目收入在我国医疗机构收入中呈现较快增长，化验收入达医疗总收入的8%左右。2.1 实验室诊断项目支付目录有待进一步优化对于实验室诊断项目支付目录，除国家基本医疗保险不予支付的诊疗项目外，医保对其他可纳入收费目录的项目均予以支付。由于项目目录在制定时缺乏效果比较、经济学评价及临床指南及路径指导等科学手段支撑，其仍涵盖了疗效差、不具有成本效果的项目，导致存在范围过宽及项目滥用等问题。2.2 实验室诊断项目支付标准有待改善目前，实验室项目主要根据投入的试剂和设备来定价，尚不能体现检验科医生的技术劳务价值。一方面，医保支付标准按照物价给予相应比例支付，尚未形成科学的医保支付标准体系；另一方面，部分项目支付标准尚不合理。2.3 按项目付费的支付方式需改革我国门诊和住院检验项目支付均以按项目付费为主，医保经办机构缺乏对过度检查行为的管控，这为医疗机构趋利行为提供了一定空间，致使实验室诊断项目医保支付基金浪费严重。另外，临床检验技术的不断发展与广泛应用，使其项目业务量将继续攀升，因此现行支付方式需及时优化调整。3 对我国的启示及建议3.1 制定明确的实验室诊断支付政策加拿大健康方案将临床必需作为医保支付的基本原则，且没有明确界定，这在加拿大引发了广泛争议，使各省、地区政府在操作层面较难执行。该原则与我国“保基本”政策类似。国家没有对“基本”进行明确定义，使各省报销目录存在较大差异。因此建议借鉴加拿大政府改革经验，将循证科学决策逐步纳入到医保支付目录的制定过程中，通过引入卫生技术评估、临床指南等途径，科学合理制定实验室支付目录，以确保纳入项目经济有效。3.2 借鉴加拿大实验室诊断目录框架，引入限制条件及说明以BC省的门诊实验室诊断项目目录为例，其通过与临床指南相结合，对实验室诊断项目的使用条件、费用较高项目等均进行了明确说明，以规范合理给付，控制不合理项目使用。我国仍实行被动付费制，但目录制定尚未与医保支付进行有效关联。因此建议优化实验室诊断现行价格项目支付，基于临床指南等对项目支付情况进行条件约束。3.3建立卫生技术评估机制，为新技术报销决策提供支撑加拿大已建立卫生技术评估机制，其在医院、省及国家层面普遍应用，已成为新技术纳入、定价及报销的重要依据。我国新实验室诊断技术发展迅速，但在纳入给付决策时缺乏循证依据，这不利于控制费用并合理引导实验室诊断技术发展。因此建议政府加强卫生技术评估机制建设，对新实验室诊断项目及需淘汰项目进行评估，以形成循证科学决策机制。参考文献[1]吴娅利， 周 ?峰， 张恩全，等. 重庆市军队大型综合医院经费补偿机制改革探讨[J]. 中国卫生质量管理， 2014， 21(6)：109-112.[2]金春林，王惟，龚莉，等. 我国医疗服务项目价格调整进展及改革策略[J]. 中国卫生资源，2016，19（2）：83-86.[3]health Canada. Canada‘s Health Care System[EB/OL].2012-10-09/ 2016-05-20，http：//www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/system-regime/2011-hcs-sss/index-eng.php[4] Minister of HealthCanada. Canada Health Act Annual Report 2014-2015 [EB/OL]. 2015-10-09/ 2016-05-20， http：//www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/index-eng.php[5]Commission on the Future of Health Care in Canada. Medically Necessary： What is it， and who decides？ [J]. 2002， http：//www.cfhi-fcass.ca/Libraries/Romonow_Commission_ENGLISH/Discussion_Paper_Medically_necessary_What_is_and_who_decides.sflb.ashx.[6]Charles C， Lomas J， Bhatia G， et al. Medical necessity in Canadian health policy： four meanings and... a funeral？[J]. Milbank Quarterly， 1997， 75(3)： 365-394.[7]Emery J C， Kneebone R D. The Challenge of Defining Medicare Coverage in Canada[J]. The Challenge of Defining Medicare Coverage in Canada (October 16， 2013). SPP Research Paper， 2013 (6-32).[8] Minister of Health British Columbia. Preamble To The Laboratory Services Outpatient Payment Schedule [EB/OL]. 2015-11-01/ 2016-05-20， http：//www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/laboratory-services/information-for-laboratory-operators[9] Minister of Health British Columbia. Fee-For-Service Outpatient Laboratory Services inBritish Columbia [EB/OL]. 2015-11-01/ 2016-05-20， http：//www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/laboratory-services/information-for-laboratory-operators[10] CADTH. Funding of Laboratory Testing in Canada[J]. Environmental Scans.2011，19.[11]Menon D， Stafinski T. Health technology assessment in Canada： 20 years strong？[J]. Value in Health， 2009， 12(s2)： S14-S19.[12] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Canada - Medical Devices & Diagnostics [EB/OL]. http：//www.ispor.org/HTARoadMaps/CanadaMDD.asp[13] 张洪才. 关于基本医疗服务若干问题的思考[J]. 卫生经济研究，2012，(02)：10-11.[14] 张霄艳，杨兴怡，刘焱，等. 我国二级医院基本医疗服务诊疗项目包的筛选研究[J]. 中国卫生政策研究，2015，8(6)：57-61.原标题：加拿大实验室诊断项目医保支付政策分析及启示